Händelseanalys - -
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Provmaterial läckt under transport mellan regioner. |
| Sökord | Formalin, transport, NUS, patologi |
| Händelsedatum | 2025-09 |
| Startdatum för analys | 2025-09-16 |
| Uppdragsdatum | 2025-09-16 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk patologi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin / Neuroradiologi |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Provhantering |
| Typ av plats | Laboratorium |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2026-02-16 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | 2025-09-16 12:35 |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-09-16 12:35 Uppdaterad: -